Clinicum 4-16, Ein Spannungsfeld zwischen Planung, Politik und Wettbewerb Heisses Eisen Spitalplanung

Am 1. Januar 2009 trat die neue Spitalfinanzierung in Kraft und mit ihr eine ganze Reihe von Gesetzes­änderungen im Krankenversicherungsgesetz (KVG) und der dazu gehörenden Verordnung (KVV). Ziel der Revision war es u.a., mehr Wettbewerb in die Schweizer Spitallandschaft zu bringen. Der Wettbewerb sollte die bis anhin geltende staatliche Planung so ergänzen, dass einerseits die Versorgung aller Versicher­ten sichergestellt ist und andererseits die Ressourcen optimal genutzt werden (Botschaft zur Spitalfinanzierung, BBl 2004, S. 5564.).

Auch wenn die eigentliche Spitalplanung, d.h. die Aufnahme von Spitälern auf die Spitalliste, traditionell eine Aufgabe der Kantone ist, wurden die Vorgaben durch den Bund mit der neuen Spitalfi nanzierung verfeinert. Zum einen sollen die Kantone grundsätzlich leistungsorientiert und nicht mehr kapazitätsbezogen planen. Zum anderen stellt Art. 39 Abs. 1 KVG Kriterien auf, die erfüllt sein müssen, damit ein Spital von einem Kanton auf die Spitalliste gesetzt werden und – im Rahmen seines Leistungsauftrags – zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) abrechnen kann. Demnach muss ein Spital eine ausreichende ärztliche Betreuung gewähr­leisten und über das erforderliche Fachpersonal sowie zweckentsprechende medizinische Einrichtungen (inklusive pharmazeutische Versor­gung) verfügen. Zudem hat die Leistung des Spitals bedarfsgerecht zu sein.

Obwohl der Bund den Kantonen Leitlinien zur Spitalplanung vorgegeben hat, besteht nicht immer Einigkeit darüber, wie das Gesetz zu ver­stehen ist. In den vergangenen Jahren hatten die Gerichte verschiedentlich Gelegenheit – im Span­nungsfeld zwischen Planung, Politik und Wettbe­werb – , diese bundesrechtlichen Vorgaben zur Spitalplanung zu konkretisieren. Folgende drei Fragen, mit denen sich die Gerichte zu beschäf­tigen hatten, sollen hier kurz angesprochen wer­den: Wann ist die Spitalplanung «bedarfsge­recht»? Ist bei der leistungsorientierten Planung eine Mengensteuerung zulässig? Und wer ist – abgesehen von den direktbetroffenen Spitälern – berechtigt, gegen Spitallistenentscheide eines Kantons Beschwerde zu führen?

Bedarfsgerechte Spitalversorgung

Gemäss Art. 58a Abs. 1 KVV umfasst die Spital­planung für eine bedarfsgerechte Versorgung die Sicherstellung der stationären Behandlung im Spital für die Einwohnerinnen und Einwohner der Kantone, die die Planung erstellen. Nach der Meinung des Bundesverwaltungsgerichts ist die Versorgungsplanung grundsätzlich dann bedarfsgerecht, «wenn sie den Bedarf – aber nicht mehr als diesen – deckt» (Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C­1966/2014 vom 23.11.2015, E. 4; Zwischenverfügung des Bundesverwal­tungsgerichts C­6266/2013 vom 23.07.2014, E. 4.6.1.). Denn mit den Grundsätzen von Art. 39 Abs. 1 KVG soll nicht nur eine Unterversorgung verhindert werden, sondern es sollen gleichzeitig Überkapazitäten abgebaut und Kosten eingedämmt werden (BGE 138 II 398, E. 3.6.2.). Die Kantone sind daher in jedem Fall zur Koordina­tion der Spitalplanung verpflichtet (Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C­6266/3013 vom 29.09.2015, E. 4.5. Einen Schritt weiter geht der Gesetzgeber bei der hochspezialisierten Medizin, auf die hier nicht weiter eingegangen wird, bei der eine gesamtschweizerische Planung vorgesehen ist (Art. 39 Abs. 2bis KVG)). Die Koordi­nation unter den Kantonen drängt sich umso mehr auf, als es den Patientinnen und Patienten im Rahmen der freien Spitalwahl erlaubt ist, sich in einem Spital behandeln zu lassen, das nicht auf der Liste des Wohnkantons steht, jedoch auf jener des Standortkantons. Ein zentraler Punkt der Bedarfsermittlung ist denn auch die Auswertung der Patientenströme, d.h. die Berücksichtigung jener Patientinnen und Patienten, die sich nicht im Wohnkanton behan­deln lassen.

Ist der Bedarf ermittelt, haben die Kantone durch Auswahl der Leistungserbringer ihren Bedarf zu decken. Dabei spielt die Wirtschaftlichkeits­ und Qualitätsprüfung eine zentrale Rolle. Gemäss Art. 58b Abs. 5 KVG sollen insbesondere die Effizienz der Leistungserbringung, der Nachweis der not­wendigen Qualität und die Mindestfallzahlen sowie die Nutzung von Synergien geprüft werden.

Leistungsorientierte Spitalplanung

Im Zentrum der leistungsorientierten Spitalpla­nung steht die medizinische Leistung, die ein Spital zu erbringen hat. Nur bei Spitälern zur Rehabilitation und zur psychiatrischen Behand­lung können die Kantone zwischen einer leis­tungsorientierten und kapazitätsbezogen Pla­nung wählen (Art. 58c lit. a und b KVV). Bei der leistungsorientierten Planung darf keine kapa­zitätsbezogene Mengenbeschränkung durch die Vorgabe von Bettenkapazitäten vorgenommen werden. Eine Mengensteuerung zur Vermeidung von Überkapazitäten ist jedoch, nach Ansicht des Bundesgerichts, nicht grundsätzlich unzu­lässig (BGE 138 II 398, E. 3). Zu denken ist beispielsweise an eine Steuerung über maximale Fallzahlen.

Beschwerdelegitimation anderer Kantone

Gemäss Rechtsprechung des Bundesverwal­tungsgerichts ist es Ärzten, Versicherten, Ver­tragsspitälern oder Verbänden wie santésuisse verwehrt, gegen den Entscheid eines Kantons, ein Spital zu listen, Beschwerde zu führen. Da diese Personen und Institutionen nicht direkt Adressat des Spitallistenentscheids sind, son­dern davon nur indirekt betroffen sind, fehlt es am besonders schützenswerten Interesse. Anders verhält es sich nach neuerer Rechtspre­chung des Bundesverwaltungsgerichts mit Kan­tonen. Diese sind zur Beschwerde gegen einen Spitallistenentscheid eines anderen Kantons legitimiert, wenn der Entscheid ihre eigene Spi­talplanung beeinflusst (Zwischenverfügung des Bundesverwaltungsgerichts C­6266/2013 vom 23.07.2014, E. 4). In diesem Fall kann ein Kanton verlangen, dass die Listung eines Spitals durch einen anderen Kanton auf seine Recht­mässigkeit hin überprüft wird.

Mit der Koordinationspflicht zwischen den Kantonen hat der Gesetzgeber ein Instrument geschaffen, um Meinungsverschiedenheiten frühzeitig auszuräumen. Es bleibt daher zu hoffen, dass die Kantone von dieser Beschwer­delegitimation in Zukunft selten Gebrauch machen werden, da jedes Beschwerdeverfahren die Spitalplanung erheblich verzögert und zum Nachteil aller Beteiligten für Rechtsun­sicherheit sorgt.

Gelingt der Spagat zwischen Planung, Politik und Wettbewerb?

Dieser kurze Abriss zeigt, die Spitalplanung ist hochkomplex. Dabei spielen nicht nur gesetzli­che Vorgaben sondern auch regionalpolitische Entscheide eine Rolle. Wie am Anfang aus­geführt, sollte mit der Revision der Spitalfinan­zierung mehr Wettbewerb zwischen den Spitä­lern und so auch zwischen den Kantonen entstehen. Obwohl einzelne Elemente der Revision, wie z.B. die freie Spitalwahl, zu mehr Wettbewerb zwischen den Spitälern führen (werden), bleibt abzuwarten, ob in Zukunft das angestrebte Ineinandergreifen von staatlicher Planung und Wettbewerb gelingen wird. Durch die Rechtsprechung wird der Leistungs­ und Qualitätswettbewerb unter den Spitälern jeden­falls zurückgedrängt. Denn Wettbewerb kann nur stattfinden, wenn Überkapazitäten zugelas­sen werden. Nur dann hat ein Leistungserbringer überhaupt die Möglichkeit, neue Patientinnen und Patienten auf Kosten anderer Leistungser­bringer dazuzugewinnen. Auch wenn Leistungs­erbringer bei der Bedarfsdeckung durch die Kantone miteinander konkurrieren, wird diese Konkurrenzsituation nach der Listung nicht auf­rechterhalten. Wird die Listung mit einer (zuläs­sigen) Mengenbeschränkung verbunden, bleibt den Spitälern noch weniger Spielraum.

Gefordert sind letztlich die Kantone, die für die Spitalplanung verantwortlich sind. Sie haben es auch in der Hand zu entscheiden, wie sich die vom Bundesverwaltungsgericht zugesprochene Beschwerdelegitimation von Kantonen gegen Spitallistenentscheide anderer Kantone in Zukunft auswirken wird. Sicher ist, dass eine gut funktionierende interkantonale Koordination wesentlich zur Vermeidung von Rechtsstreitig­keiten zwischen den Kantonen beiträgt. Es ist daher zu begrüssen, dass im Rahmen der Über­arbeitung der Empfehlungen der Schweizeri­schen Konferenz der kantonalen Gesund­heitsdirektorinnen und ­direktoren (GDK) zur Spitalplanung auch die interkantonale Koordi­nation thematisiert wird.